精神心理障碍的诊治指导-2精神病症状学-认知障碍
精神病症状学-认知障碍
北京回龙观医院 邸晓兰
一、思维形式障碍
思维形式障碍也称为思维联想过程障碍。
（一）速度和量的障碍
患者表现为四类症状：思维迟缓、思维奔逸、思维贫乏、病理性赘述 。
1. 思维迟缓
思维的进程很慢，联想一件事情或找一个词回答别人的提问非常费力。多 见于抑郁状态的患者。
2. 思维 奔逸
思路泉涌，念头不停涌现，说话滔滔不绝，能言善变。
3 . 思维贫乏
思维贫乏是头脑很空泛，对答时，只能用最简单的词汇来回答，主要见于精神分裂症的晚期衰退型，以及痴呆的病人。
4 . 病理性赘述
想把一件事情说清楚时，不能直奔主题，而需反复解释，特别罗嗦。多见于生理性衰老或病理性老化。
（二）连贯性障碍
患者表现为四类症状：思维松弛（破裂）、思维不连贯、思维中断、思维云集。
1. 思维松驰（破裂）
思维松驰表现为第一句话是正确的，但第二句话与第一句话之间的逻辑联系不大，抓不住主题。思维破裂是连贯性比思维松驰更差。不但听不懂患者说什么，甚至词汇和词汇间都没有逻辑性。比如，我觉得你像八匹马在跑，天气今天不太好，吃饭吗？
2. 思维不连贯
指的是由于大脑的各种疾病导致的大脑器质性损害，说话东一句西一句。
3. 思维中断
如果病人有思维中断，交流时突然停顿几秒，然后再继续说下去。继续说的内容可能和刚才所谈内容相关，也可能已转到一个完全没关联的内容上。
4. 思维云集
病人有大量不属于自我的思想、意志涌到病人脑海之中，理不出头绪，无法控制。
思维中断和思维云集见于精神分裂症。
（三）逻辑性
包括病理象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维。 逻辑性障碍见于精神分裂症。
1. 病理象征性思维
是指混淆抽象理论和具体概念的关系。病理象征思维是病人个人独有的，不可以和别人分享，比如有人在家里不停地把柴火从东边倒到西方，一般人认为他很勤快，他自己的解释却是为了丰衣足食。丰衣足食是一个很抽象的概念，但是他用一个很具体的行为去表达丰衣足食的概念，这就是病理象征性思维。
2. 语词新作
病人创造一些新的词汇或语言，只有他懂别人不懂。
3. 逻辑倒错性思维
是把因果关系的逻辑顺序弄错，比如有的病人不肯下床，原因是认为自己的脚不能踩在地面上，因为大地是人的母亲，所以我们不能踩在母亲的头上。
4. 诡辩性思维
是指对一些没有意义的事情进行非常深奥的论述，并沉迷于其中。
（四）活动形式
活动形式障碍表现为四类症状：刻板言语、模仿言语、持续言语、重复言语。
1. 刻板言语
特点是病人只刻板地说几个字，而这几个字没有任何内涵和指向性，比如病人一直在说吃了吗，吃了吗，吃了吗。
2. 模仿言语
特点是不断模仿别人的说话。
3. 持续言语
谈话时主题改变了，但是病人的主题仍停留在前一个话题，比如问一位老人，您今年多大岁数了？ 78 了，你老家在哪？ 78 了，你吃饭了么？ 78 了。
4. 重复言语
病人总重复一句话的最后几个字，例如今天天气真好呀，真好呀，真好呀，真好呀。
二、思维内容障碍
思维内容障碍由两大部分（妄想和观念）组成。
（一） 妄想
1. 定义
病理的歪曲信念，病态的推理和判断。
2. 三个特质
（ 1 ）病态的坚信
事情与事实不符，甚至讲事实摆道理，或把物证人证放在眼前，病人仍然坚信他的判断。
（ 2 ）自我卷入
病人的妄想与个人或家庭、利益团体之间的利益有密切关联的。例如病人坚信自己是一个伟人。
（ 3 ）个人独有
要把妄想和宗教、迷信、群体信念区别，妄想是个人所独有的，只有病人一个人信。例如某病人相信她和基督有夫妻关系，她可以每天晚上升到天上，和基督同枕共眠。
3. 妄想的症状
（ 1 ）与迫害有关，如怀疑人们在跟踪、监视、迫害自己。
（ 2 ）旁人的一举一动和我有莫名的关系，例如人们咳嗽吐痰，病人会觉得是别人在嫌弃自己。
（ 3 ）钟情妄想：感觉某人钟情于自己。
（ 4 ）夸大妄想：感觉自己特别伟大，身份很高贵。
（ 5 ）自罪妄想：感觉自己特别坏，十恶不赦。
（ 6 ）嫉妒妄想：总怀疑自己的配偶跟别人有不正当的男女关系。
（ 7 ）被干扰的妄想，比如有人用电磁波干扰我的思维。
4. 妄想的种类
按发生的基础可以分为原发性妄想和继发性妄想。原发性妄想是没有任何心理因素、精神刺激因素或病理因素。
按妄想的内容可以分成一般性妄想和特殊妄想。一般性妄想包括被害妄想、罪恶妄想、夸大妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、疑病妄想、虚无妄想。特殊妄想包括物理影响妄想、思维被洞悉妄想、非血统妄想。
典型的原发性妄想包括突发性妄想和妄想知觉。谱系的包括与异己体验有关的以及非血统妄想。
（二） 观念
1. 强迫观念
强迫观念的特点：某一种概念或想法或表象，反复出现；观念的“属我性”；强迫与反强迫。比如脑海中总想着不要得艾滋病，不要被污染，所以哪都不敢碰。
2. 超价观念
超价观念是在主导意识下产生有现实基础的一种观念，但这种观念超乎了正常人的价值判断。比如张三和李四过去因为某一件事情有过结，从此以后，张三无论在村子里干什么说什么，他总觉得李四在散布一些对他不利的信息。超价观念在某些正常人和性格特别偏激的人身上常常可以看到。
三、注意与记忆障碍
（一）注意障碍
注意障碍分为主动注意和被动注意。
1. 主动注意
因为对某个事物或事情的兴趣和责任，使你主动去完成时，把注意力集中在这个事情上。比如学生要考试，就会把注意力集中在书本上。
2. 被动注意
被动注意是不需要你主观地把意识集中在某一点，你也会注意到的一种事物的存在。比如正在讲课，如果外面突然刮了大风，桄榔一声响，把门刮开了，虽然我很主动注意集中在授课上，但是我不能丧失我的被动注意。
注意障碍也表现在主动注意和被动注意两方面。主动注意障碍表现为注意特别换散，不能集中注意力完成所有的事情。一些抑郁症的病人，被动注意也受影响，比如病人沉浸在内心的抑郁的体验之中，他对饥饿、孩子的关注也会下降。
（二）记忆障碍
正常的记忆包括四个内容： 识记、保持、再认、回忆。
记忆障碍有多种表现：
1. 记忆减退
较多见，常见于注意力不集中的人，或生理性的记忆减退，或病理性的记忆减退，比如患脑血管病后会出现记忆的减退。
2. 记忆增强
特殊的偏执型病人可能会出现记忆增强。
3. 遗忘症
（ 1 ）远事遗忘
远事遗忘是记不住久远的事情，但最近刚刚发生的事情却记不清楚。
（ 2 ）顺行遗忘和逆行遗忘
指由于大脑受到某种损害后发生了遗忘。如果遗忘的内容发生在大脑损伤事件前，称为逆行性遗忘，如果发生在损伤后，称为顺行遗忘。比如车祸病人清醒后，记不住是如何被送到医院，如何做的手术，如何清醒，按时间顺序遗忘，为顺行遗忘。有人车祸后，把为什么坐上那辆汽车，坐那辆车干什么，即发生大脑损伤事件之前的一段内容遗忘了，我们称之为逆行性遗忘。
（ 3 ）心因性遗忘
由于强烈的心理刺激，导致遗忘自己心理痛苦的事情。这是防御机制使用的过当导致的短暂性遗忘，心因性遗忘不会持续很久，他总要面对这个事实，总会有一天想起这件事情。
（ 4 ）错构和虚构
错构和虚构必需构建在遗忘症的基础上。无论是顺行遗忘还是逆行遗忘，是远事遗忘还是近事遗忘还是心因性遗忘，在病人的记性长河中有一段是空白的，他可能会选择一些经历过的事情去填补记忆的空白，称之为错构。比如病人车祸清醒后，别人询问他这段时间做些什么？他说出差了，但实际上出差是十年前的事。虚构是病人遗忘了一段事，而将其他的故事填补进去，例如病人车祸清醒后，别人询问他这段时间做些什么？他说出国旅游了，实际上根本没有，这就是虚构。
（ 5 ）潜隐性记忆
表现为把记忆的来源记错，例如这件事情是病人亲身经历的，他却说成是别人告诉他的，或者明明一件事是别人告诉他的，却说成是自己亲身经历的。
四、智能障碍
（一）精神发育迟滞
3 岁以前由于脑发育不健全，产生的智力发育停止或减退，称为精神发育迟滞。往往由生物学因素所致，如基因问题、或中毒、高热惊厥、脑外伤等。
（二）痴呆
痴呆是指完全发育好的大脑，后天受到了各种因素的破坏，导致智力的减退。
痴呆分为全面痴呆和部分痴呆。
1. 全面痴呆
大脑损伤的范围特别弥漫和严重，不但没有记忆和智力，连时间、人物定向都不清，表现为不认识亲人、找不着自己的家。
2. 部分痴呆
是大脑的某一个区域由于疾病的影响，导致认识功能的下降。患者定向力是正常的，主要是记忆力、计算能力、抽象概括能力下降。
3. 真性痴呆
真性痴呆是由于器质性原因，如大脑受损导致认识功能全面下降，称之为真性痴呆。
4. 假性痴呆
大脑功能结构正常，可能是由某种心理因素，导致出现痴呆的表现，称之为 Ganser 综合征。多数有心因性诱因，比如癔症发作时的歇斯底里。假性痴呆当心理因素去除后可以康复。
五、自知力
自知力又称为现实检验能力。自知力是非常重要的一个指标，对自己所患精神疾病的认识和判断能力，称为自知力。
自知力包括三个层次：
（一）承认存在的 症状不是客观事实
比如癔症病人觉得自己心情不好导致自我评价特别低，认为自己能力很不好，当疾病痊愈后他会自我批判，说我当时的自我评价确实不是客观事实，我没有那么差。
（二）症状是由于精神疾病所致
如病人有口苦的症状，如果自知力完整，他觉得嘴里被下毒了，实际上这种症状是幻嗅，由精神病所导致。
（三）症状需要治疗
自知力是否完整和精神病的轻重之间没有必然的联系。大多数轻性精神障碍的患者，自知力较好，会主动求医。重性精神病病人往往认为自己没病，但也有相反的，有的重性精神病人也有自知力。自知力是重要的一个指标，如果自知力恢复、症状消失，则病人康复非常好。如果症状消失却没有恢复自知力，病人可能会复发，因为没有自知力的病人很难维持治疗，一旦离开住院的环境或家人的监护，可能就放弃治疗，导致疾病复发，所以自知力很关键。
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